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法律文书

江西省工伤职工停工留薪期(延长停工留薪期)

时间:2012-11-16 21:02:57   作者:   来源:劳动工伤律师网   阅读:1424   评论:0
内容摘要:江西省工伤职工停工留薪期(延长停工留薪期) 确认申请表
江西省工伤职工停工留薪期(延长停工留薪期)
确认申请表
 
职工姓名
 
性别
 
年龄
 
身份证号
 
一寸
免冠
相片
受伤时间
 
受伤部位
 
临床诊断
 
医院名称
 
家庭住址
 
联系电话
 
用人单位
 
联 系 人
 
联系电话
 
原停工留薪期:        月 (自              日至              日)
申请延长时间:             
损伤
部位
恢复
情况
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(医院盖章)      
             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
专家签字:                                                  
 
 
 
 
 
 
(盖章)      
          日  
 
 
 
 
 
 
(盖章)      
          日  
备注
 
 

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